Depresia postnatala: partea a II-a

In articolul precedent pe tema depresiei postnatale am facut o descriere a tabloului clinic al acestei tulburari, iar in acest articol va propun sa cititi mai multe aspecte legate de depresia postpartum, cum se diferentiaza ea de o depresie majora si care mai sunt afectiunile de ordin psihiatric ce pot sa afecteze o mama. De asemenea, sunt precizate in finalul articolului care sunt principalele metode de interventie si tratament pentru depresia postnatala.

Tulburarea depresiva clinica nu se confunda cu starile tranzitorii de tristete care survin in viata fiecarei persoane. Cei care sunt afectati de acesta tulburare simt tristete si lipsa de speranta vreme de multe saptamani. Mai mult, se inregistreaza o pierdere a interesului pentru lucrurile care inainte interesau persoana in cauza si totodata apar si probleme legate de alimentatie si de somn.

De regula apar ideile suicidare, ideile legate de moarte (David, 2006). Cunoscuta ca si tulburare unipolara, tulburarea depresiva majora este un sindrom de tristete persistenta, de dispozitie disforica acompaniata de dereglari ale alimentatiei si somnului, de letargie si o imposibilitate de a-si exprima placerea (ahedonie). Tulburarea depresiva majora afecteaza 17% dintre adulti, indiferent de rasa, de etnie sau de grupul socio-economic. Afecteaza ambele genuri, insa este mai des intalnita la femei (ApsyA, 2003).

Tulburarea depresiva afecteaza profund viata sociala, de familie si ocupationala a persoanei. Insa cea mai serioasa complicatie este suicidul, care este un rezultat al faptului ca persoana se simte lipsita de valoare, resimte vina sau lipsa de speranta si aceste sentimente sunt atat de coplesitoare incat persoana nu considera ca mai merita sa traiasca (Profesional Care Guide, 1995).

Tabloul clinic al depresiei se prezinta astfel: un episod depresiv care sa cuprinda semne si simptome de tip depresiv vreme de cel putin 2 saptamani mai multe zile da decat nu, caracterizat prin lipsa de interes a persoanei pentru activitatile care inainte ii creau placere, dispozitie depresiva, tulburari ale somnului (in sensul insomniilor sau somnului prelungit), tulburari ale alimentatiei (anorexie sau supraalimentare), agitatie sau lentoare fizica, oboseala si reducerea marcanta a nivelului de energie, sentimente de lipsa de valoare sau de vina, capacitate de concentrare foarte scazuta si ganduri recurente de moarte sau suicid (ApsyA, 2003).

Inca de pe vremea lui Hipocrate s-a constatat o asociere intre tulburarile depresive si perioada post-partum (Miller, 2002 ), iar acest lucru a fost recunoscut oficial de comunitatea stiintifica in momentul in care in DSM IV (ApsyA, 2003) a fost inclusa tulburarea depresiva cu debut post-partum, ce se caracterizeaza prin episoade depresive ce apar la 4 saptamani de la nastere.

Simptomele depresive afecteaza functionarea fiziologica (tulburari de somn, de apetit alimentar, cognitive) care sunt caracteristice depresiei in cea mai mare parte a zilei pentru o perioada de mai mult de 2 saptamani consecutiv. Conform DSM IV, depresia post-partum are o declansare de acest tip daca apare la 4 saptamani dupa nastere, insa pentru studiile epidemiologice se ia in considerare si declansarea acestei tulburari la 3 luni de la nastere (Wisner, Parry si Pointek, 2002).

Patternul de simptome depresive al femeilor cu depresie post-partum este asemanator celor cu depresie nerelationata cu nasterea. Insa conteaza acest aspect mult in conditiile in care problemele de interactiune si de adaptare la stres pentru cei care au grija de copil cresc sansele aparitiei unui atasament insecurizant pentru copil si a problemelor cognitiv-comportamentale la acesta (Wisner, Parry si Pointek, 2002).

Aceasta perioada este una supusa intenselor schimbari hormonale si astfel se explica aparitia depresiei post-partum. Acest fapt a fost demonstrat si in conditiile in care au fost manipulati hormonii sexuali la femei cu si fara simptome depresive si s-a constat ca aparitia acestor simptome este relationata cu nivelul hormonal (Wisner et al., 2002). Desi este tentant sa atribuim aparitia depresie post-partum numai pe seama nivelului hormonal, mai exista o serie de factori care predispun femeile la o astfel de conditie.

Este vorba despre evenimentele stresante de viata, de episoade anterioare de tip depresiv (nu neaparat relationate cu nasterea) si de o istorie familiala privind simptomele depresive. Partea pozitiva a lucrurilor este ca depresia post-partum nu pare sa fie relationata cu nivelul intelectual al mamei, cu apartenenta de gen a copilului, cu faptul ca mama alapteaza sau nu, cu modalitatea de nastere sau cu planificarea sarcinii (Wisner, et al., 2002).

In psihiatria femeii este foarte importanta constelatia hormonala si impactul factorilor psiho-sociali deoarece acestia sunt factori de vulnerabilitate pentru buna functionare psiho-somatica a femeii. Manualele de psihiatrie (Brockington, 2004) descriu mai multe tipuri de tulburari psihiatrice la femei in functie de varsta si astfel exista tulburari cu debut in adolescenta, tulburari cu debut la varsta adulta si tulburarile specifice menopauzei. Depresia post-partum este o tulburare care apare la varsta adulta si este incadrata in categoria tulburarilor de psihopatologie a maternitatii.

Astfel, in aceasta categorie sunt incluse:

Depresia gravidei se caracterizeaza prin simptome de tip depresiv care apar la femeia gravida (Liu, Zhu, Zheng si Lai, 2005). Simptomele depresive pot sa apara si la gravide, intre perioada de conceptie si cea de nastere, cand apare o depresie majora.

Teoria psihanalitica referitoare la aceasta tulburare sustine faptul ca ambivalenta legata de maternitate afecteaza femeile imature din punct de vedere emotional.

Factorii de risc ai acestei tulburari sunt: prima sarcina, pierderea parentala precoce, tulburarile de personalitate, conditiile socio-economice defavorizate, lipsa intimitatii cu sotul, o sarcina nedorita, varsta foarte tanara a mamei, prezenta sindromului premenstrual (unele femei resimt o accentuare a simptomelor in timpul sarcinii). La aceasta tulburare sunt mai expuse femeile care nu accepta modificarile corpului lor, ca atare apare un sistem de devalorizare. Interventia in cazul acestei tulburari recomanda pentru cazurile cele mai severe terapia electroconvulsivanta, sub anestezie. Pentru formele cele mai simple se recomanda terapia cognitiv-comportamentala.

Stresul post-traumatic care urmeaza travaliului poate debuta in primele 24-48 de ore de la nastere, iar simptomele principale sunt anxietatea extrema, imagini terifiante si reverii nedorite (Lemona, Stadlmaur si Grob, 2007).

Nasterile dificile, intempestive si epiziotomia, sunt printre factorii de risc incriminati pentru aparitia acestei tulburari. Mamele percep evenimentul ca pe o tortura, ca atare apare o anxietate de mare intensitate ce este retraita constant. Apar senzatii de sufocare, crampe abdominale, o atrofiere a tandretii si sentimentelor pozitive.

Poate sa apara si o stare de hipervigilenta. Daca femeia are o depresie in timpul graviditatii, ea va fi mult mai vulnerabila la stres posttraumatic dupa nastere. Interventia consta in administrarea de anxiolitice si antidepresive. Foarte importanta este terapia suportiva si cea cognitiv-comportamentala. Daca se intervine in timp util se remite favorabil, daca nu, se poate croniciza.

Baby-blues este o stare de ingrijorare si tristete profunda ce afecteaza aproximativ 80% dintre femei. Riscul este mai mare la prima nastere. Poate sa apara intre prima si a zecea zi de la nastere, apogeul este intre prima si a patra zi dupa nastere. Starea poate fi accentuata pe fondul unei depresii anterioare. Femeile cu baby-blues plang mult mai usor, sunt mai iritabile si mai labile emotional decat inainte de nastere (Miller, 2002).

Dispare de la sine, dupa ce sistemul hormonal se stabilizeaza dupa nastere. Sunt vehiculate o serie de teorii hormonale in legatura cu etiopatogenia sa, in sensul ca progesteronul si prolactina scad de 10 ori. Baby-blues nu este asociata cu istoric psihiatric, cu stresori de mediu, factori culturali sau alaptare (Miller, 2002).

Psihoza pueperala este considerata cea mai serioasa tulburare, afecteaza 0,2% dintre femeile care au nascut si consta intr-o afectare puternica a functiilor mentale in sensul ca in perioada post-natala apare un episod schizofreniform. Este o tulburare specifica si poate fi remisa complet (Bulka, Tsuang si Torrey, 2001).

Debutul este brusc, apare dupa prima sau a treia saptamana dupa nastere si episodul psihotic se caracterizeaza prin confuzie, dezorientare, simptome poliforme care arata ca in schizofrenie. Apare delirul de negatie iar simptomele pot sa fie foarte variabile, putand sa apara halucinatii, idei delirante despre nastere, graviditate si copil sau moartea copilului.

Vulnerabile la aceasta conditie sunt femeile cu tulburari de personalitate A sau cu diverse tulburari psihice. Pot sa apara remisiuni sau recaderi totale, dar dupa un tratament adecvat prognosticul este favorabil. Se administreaza neuroleptice, pericolul de suicid creste si delirul poate sa cuprinsa si copilul, de aceea pentru a preveni pruncuciderea se recomanda izolarea mamei de copil.

Depresia post-partum (Mjrray, Cooper, 2003 ) face obiectul acestui studiu si va fi prezentata in detaliu in continuare, intr-o sectiune speciala. Insa ca prezentare generala putem spune ca este cea mai studiata tulburare dintre cele care apar dupa nastere, apare la 10% din cazuri iar debutul este insidios. Survine dupa 2-8 saptamani de la nastere. Originea este plurifactoriala:

  • factori fizici, cum este dereglarea hormonala – scaderea dramatica a prolactinei
  • factori interpersonali care determina aparitia depresiei in primii trei ani dupa nastere
  • factori de cuplu cum sunt violenta conjugala sau starea parentala a cuplului
  • sarcini multiple
  • sarcina nedorita
  • contextul sarcinii
  • nastere prematura
  • tulburarile copilului
  • baby-blues foarte intens

Depresia este insotita si de anxietate (Mattehey et al., 2003). Mamele care au depresie nu stimuleaza suficient bebelusul si astfel exista riscul sa apara un retard al limbajului, tulburari comportamentale ce pot duce la patologia copilului devenit adult. Poate chiar sa apara maltratarea sau abuzul copilului iar cel mai amare risc este suicidul matern sau pruncuciderea.

Ca tratament se impune o interventie cat mai timpurie. Daca sunt conditii, se interneaza mama cu copilul, iar aceasta este invatata cum sa se comporte cu copilul. Aceasta forma de interventie este cea mai utila in cazul grupului. Se administreaza anxiolitice si antidepresive si tratamentul dureaza intre 6 si 12 luni. Nu este recomandat tratamentul ambulator deoarece mama are nevoie de sprijin. Se impune psihoterapia asociata cu medicatie.

Pseudo-ceysis este sarcina falsa. Simptomele includ o convingere nejustificata a a pacientei ca este insarcinata, amenoree, creste in volum abdomenul, sanii, apare galactoree, crestere in greutate si femeia reclama perceptii privind miscarile ‘fatului’ care de fapt se datoreaza unor semne digestive. S-au constatat si cresteri la nivelul colului uterin si ale uterului.

Poate sa apara si la persoane care nu au avut nici un antecedent psihiatric, chiar si la barbati (in aceste cazuri se remarca predominant ideile delirante legate de sarcina). Diagnosticul diferential se face cu sarcina simulata (in care femeile urmaresc sa obtina un avantaj). Simularile de sarcina apar predominant la persoanele antisociale. S-a conturat un profil psihologic al persoanelor care sufera de o astfel de tulburare: inteligenta modesta, familii disfunctionale, un mediu care favorizeaza fecunditatea. Se pare ca stresul este foarte important in aparitia tulburarii (Small, 1986).

In prezent exista mai multe tipuri de terapii eficiente pentru tratamementul depresiei clinice, printre care terapia comportamentala, terapia cognitiva si cea interpersonala. De asemenea, unele dovezi arata ca terapia dinamica de scurta durata, terapia prin autocontrol si cele care se focalizeaza pe rezolvarea de probleme in cadrul social ar putea aduce beneficii in cazul depresiei majore (David, 2006).

Terapia interpersonala este considerata a fi cea mai utila forma de terapie pentru femeile cu depresie post-natala. Se poate folosi atat individual, cat si in asociere cu medicatia, insa in cazul acestor femei se pune o problema aparte legata de tipurile de medicamente ce se pot prescrie deoarece cele mai multe mame alapteaza si astfel medicatia pe care o iau mamele ii afecteaza si pe copii.

In cadrul terapiei interpersonale se face apel la strategiile de orientare spre evaluarea simptomatologiei depresive, focalizarea pe probleme tinta, ameliorarea relatiilor interpersonale si prevenirea recaderilor. Este o metoda care si-a dovedit eficacitatea atat in terapia episoadelor depresive acute, cat si in prevenirea sau amanarea instalarii unor episoade ulterioare (David, 2006).

Intr-un grup de femei cu venituri financiare mici sau modeste s-a demonstrat ca terapia interpersonala a avut rezultate optime in prevenirea depresiei post-partum (Pearlstein et al, 2009).

Intr-un alt studiu (O`Hara et al., 2009) aceeasi terapie interpersonala a contribuit la remisia simptomelor depresive in situatia de depresie post-partum. Astfel s-au redus simptomele depresive si au fost imbunatatite relatiile sociale si astfel aceasta forma de terapie este una potrivita pentru femei in tratamentul depresiei post-partum ca alternativa la femeile care alapteaza.

Efecte pozitive in tratamentul depresiei post-partum au fost observate in cazul terapiilor de scurta durata, cum este terapia cognitiv-comportamentala, terapia interpersonala, consilierea non-directiva si terapiile dinamice de scurta durata (Kurzweil, 2008 ). Studiile privind eficacitatea terapiilor in remiterea simptomatologiei depresive se centreaza pe terapiile non-medicamentoase deoarece femeile care au nascut alapteaza si efectele trebuie sa nu se resimta negativ asupra copiilor lor.

Terapiile de grup sunt recomandate pentru femeile cu depresie post-partum deoarece prin aceste tipuri de interventie astfel se poate crea o retea sociala cu rol in reducerea depresiei. Pentru aceasta forma de patologie este recomandata terapia cognitiv-comportamentala, grupurile suportive, grupurile eclectice care combina diade relationale mama-copil si terapia sistemica (Kurzweil, 2008). Grupurile sunt utile pentru mamele deprimate deoarece acestea ofera ocazia mamelor sa ia contact cu mame ce pot servi ca modele pentru ele si exista un sentiment de empatie si de incurajare pe care mamele nu le regasesc in terapia individuala.

Femeile cu o istorie de depresie post-partum raman cu un risc crescut de episoade recurente pentru sarcinile ulterioare (Miller, 2002). Asadar consilierii acestor femei le pot sfatui sa isi planifice viitoarele sarcini intr-o perioada cand sunt stresori mai putini in viata femeii. De asemenea, terapia interpersonala preventiva poate fi de un real folos pentru aceasta categorie de femei.

Medicatia antidepresiva cu rol in preventia depresiei cu debut post-partum nu a fost demonstrata ca fiind o sursa importanta de control al simptomatologiei (Wisner, 2001 ), totusi, femeile care dezvolta depresie perinatala sunt supuse riscului de aparitie a depresiei post-partum, precum si pentru complicatii la nastere (cum este cazul retardului cresterii uterine, travaliu inainte de termen, dezlipirea placentei, comportament neonatal anormal). Unele studii afirma faptul ca depresia perinatala este responsabila pentru aparitia depresiei cu debut post-partum (Wisner, 2001).

Depistarea precoce a simptomatologiei si initierea timpurie a tratamentului pot sa reduca semnificativ consecintele neplacute ale depresiei. Se pare ca reducand perioada de diagnosticare de la 6 saptamani la 3 sau 4 saptamani de la nasterea copilului, este un demers util in depistarea precoce a depresiei post-partum. De asemenea, implicarea moaselor in procesul de depistare a simptopatologiei este un alt demers util pentru ca odata cu vizitele pe care le fac frecvent pentru a evalua evolutia bebelusului, ele pot sa constate si eventualele modificari privind dispozitia mamei in contextul in care sunt pregatite in acest sens.

Un ultim aspect privind preventia depresiei post-partum este faptul ca probabil programele de genul ‘scoala mamei‘ sa fie surse importante de informatii pentru mame deoarece le abiliteaza cu resurse pentru adaptarea potrivita la rolul de mama si le pregateste corespunzator pentru a face fata provocarilor care apar in aceasta perioada. De asemenea, acolo unde este cazul, implicarea familiei in depistarea simtomatologiei depresive ar putea fi un proces util pentru mame pentru ca daca familia este informata despre acest aspect, sansele sa fie mai atenti la modul de raportare a mamei la sine si la copil poate fi o sursa importanta de informatie pentru interventii ulterioare cu scopul cresterii starii de bine a mamei.

Referinte:
David, D. O. (2006). Psihologie clinica si psihoterapie: fundamente. Polirom.
APsyA (2003) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, American Psychiatric Association, Washington.
Miller, L. J. (2002). Postpartum depression. Jama, 287(6), 762-765.
Wisner, K. L., Parry, B. L., & Piontek, C. M . (2002). Clinical practice in postpartum depression. New England Journal of Medicine, 347, 194-199.
Brockington, I. (2004). Postpartum psychiatric disorders. The Lancet,363(9405), 303-310.
LIU, L. Y., ZHU, X., ZHENG, X. X., & LAI, X. B. (2005). Depression of Pregnant Women in Different Pregnancy Phases [J]. Nursing Journal of Chinese People’s Liberation Army, 4.
Cooper, P. J., Murray, L., Wilson, A., & Romaniuk, H. (2003). Controlled trial of the short-and long-term effect of psychological treatment of post-partum depression. The British Journal of Psychiatry, 182(5), 412-419.
Pearlstein, T., Howard, M., Salisbury, A., & Zlotnick, C. (2009). Postpartum depression. American journal of obstetrics and gynecology, 200(4), 357-364.
O’Hara, M. W. (2009). Postpartum depression: what we know. Journal of clinical psychology, 65(12), 1258-1269.
Kurzweil, S. (2008). Relational-developmental therapy group for postnatal depression. International journal of group psychotherapy, 58(1), 17-34.
Wisner, K. L., Perel, J. M., Peindl, K. S., Hanusa, B. H., Findling, R. L., & Rapport, D. (2001). Prevention of recurrent postpartum depression: a randomized clinical trial. Journal of Clinical Psychiatry.

2 raspunsuri

  1. Eu dupa ce am nascut m-am trezit cu o dorinta de a avea cel putin 100 d e copii desi nu imi dorisem asa ceva niciodata si am doar un frate geaman. Am fost foarte nefericita si eram gata sa pling tot timpul din cauza asta. Nevoia aceea a disparut doar dupa ce am intrerupt alaptatul. Acum nu imi pot explica cum de simteam acea nevoie de a avea asa multi copii si cred ca a fost legata de modificarile hormonale legate de lactatie. Mi-am alaptat fetita exclusiv la sin 6 luni si am continuat pina la 2 ani jumate si numai cu psihoterapie prin joaca am reusit sa ablactez. Fetita mea si acum regreta sinul la 4 ani jumate, l-a inlocuit cu biberonul si nu vrea sa-si serbeze ziua de nastere ca sa nu creasca mare.

  2. Bordea Madalina

    Bun? meam f?cut un test de sarcin? ?i mi-a ar?tat pozitiv. Dar mea venit stopul. De ce? Este ceva normal. Va rog frumos ajuta?i-m?.

Adauga un raspuns

Campurile marcate cu * sunt obligatorii! Adresa de email nu va fi publicata.

Inainte de a trimite o intrebare medicala te rog foloseste functia de cautare din partea dreapta (sus) a paginii pentru a gasi articolul cel mai potrivit pentru subiectul respectiv. Ofera cat mai multe detalii (varsta, simptome, analize, rezultate etc) pentru a putea primi un raspuns adecvat. Nu este nevoie sa trimiti aceeasi intrebare de mai multe ori, o singura data e suficient. Te rog retine articolul la care ai trimis intrebarea sau aboneaza-te sa primesti atentionare pe email. Daca intrebarea este complexa, iar explicatiile necesita mai mult de 100 de cuvinte, foloseste forumul medical.