Ischemia mezenterica: o cauza rara a durerii abdominale (de burta) dupa masa

Ce este ischemia mezenterica?
Ischemia mezenterica este o boala rara cauzata de reducerea fluxului sangvin la nivelul peretelui intestinal care poate progresa pana la suprimarea completa a aportului vascular, caz care se numeste infarct enteromezenteric. Pentru a-si desfasura activitatea, celulele organismului au nevoie de oxigen. Mijlocul de transport al oxigenului de la plamani la celule este sangele arterial. Momentul in care un tesul nu mai primeste suficient oxigen pentru a functiona corespunzator se numeste ischemie. In momentul in care celulele tesutului respectiv nu mai primesc deloc oxigen acestea mor aparand necroza sau infarctul.

Pentru a putea intelege mai bine aceasta boala rara si foarte grava sunt necesare cateva detalii de anatomie. Fluxul vascular arterial de la nivelul intestinului este asigurat de artera mezenerica superioara (pentru cea mai mare parte a intestinului subtire, colonului ascendent si 1/3 din colonul transvers) si de artera mezenterica inferioara (2/3 ale colonului transvers, colonul descendent, sigmoid si rect). Artera mezenterica superioara are un calibru mult mai mare asigurand aproximativ 70% din fluxul vascular mezenteric. De asemenea aceasta se desprinde din artera aorta intr-un unghi ascutit, fapt ce predispune la formarea trombilor la acest nivel.

artera-mezenterica-superioara

Reucerea fluxului vascular la nivelul unui organ are mai multe cauze posibile. Principala cauza de obicei este reducerea diametrului lumenului arterial. Aceasta la randul sau poate avea mai multe cauze intre care cea mai frecventa este ateromatoza. Aceasta afectiune este foarte raspandita si este caracterizata de depunerea de lipide la nivelul peretelui vascular acesta ingrosandu-se si ca rezultat avand ingustarea lumenului vascular. Aceste depozite sunt numite placi de aterom. Ele reprezinta o zona slaba a peretelui vascular si pe cat cresc mai mult in dimensiuni riscul de a se rupe devine mai mare. Deoarece in momentul in care lumenul vasului respectiv se subtiaza presiunea si turbulenta sangelui la acel nivel creste aceasta predispunand si mai mult la fisurarea si ruperea placii de aterom.

In momentul cand aceasta se intampla in acel loc sunt eliberate substante care vor atrage trombocite si alte celule ale sangelui care impreuna cu alte enzime vor forma un tromb (un cheag). In momentul in care acest tromb este format de cele mai multe ori apare o obstructie brusca si completa a lumenului vascular aceasta cauzand aparitia infarctizarii tesuturilor care sunt deservite de vasul afectat. Unele tesuturi pot suferi mai putin datorita procesului de trombozare al unui vas datorita prezentei unei bogate circulatii colaterale insa in cazul intestinelor, circulatia colaterala in marea majoritate a regiunilor nu este foarte bine asigurata.

aterom

Factori de risc pentru ischemia mezenterica

Avand in vedere cele de mai sus putem trage concluzia ca persoanele predispuse la a dezvolta ischemie mezenterica si mai apoi a infarctului enteromezenteric sunt cei cu risc crescut de tromboza cum ar fi batranii deoarece la aceasta categorie de varsta incidenta aterosclerozei este cea mai ridicata. Alte persoane predispuse la formarea cheagurilor de sange sunt cei cu anumite conditii genetice numite coagulopatii, persoanele cu diferite tipuri de cancer sau cei care iau anumite medicamente cum ar fi contraceptivele. Alt grup considerat la risc sunt cei cu boli inflamatorii intestinale aflate in stadiu avansat (rectocolita sau boala Crohn).

Cum se manifesta ischemia mezenterica?

Durerea abdominala este principalul simptom al ischemiei mezenterice. Aceasta apare initial postprandial (dupa masa), are caracterul unei crampe si de obicei este localizata periombilicat. Cu timpul aceasta devine din ce in ce mai puternica. Bolnavul incepe sa manance din ce in ce in mai putin incercand sa evite durerea insa aceasta progreseaza pana cand va deveni permanenta. De obicei asceasca este o faza tardiva in care infarctul intestinal a aparut de cele mai multe ori cauzand necroza si perforatie intestinala. Durerea permanenta si atroce este datorata iritatiei peritoneale cauzata de varsarea continutului intestinal in interiorul cavitatii abdominale.

Prezenta sangelui in scaun este un semn mai rar dar grav ce poate fi asociat ischemiei mezenterice. Scaunul capata o culoare negricioasa si are o consistenta vascoasa fiind uneori comparat cu pacura.

Tulburarile de tranzit sunt frecvente in cadrul acestei boli. Atat diareea cat si constipatia pot fi prezente.

Datorita faptului ca peretele intestinal nu mai primeste suficient sange acesta nu is mai poate indeplinii corespunzator functiile. Principala functie a intestinelor este absorbtia principiilor nutritive si a apei din alimentele ingerate. In momentul in care aceasta nu se mai desfasoara corespunzator apare malnutritia cu scadere ponderala si deshidratare.

Daca ischemiei mezenterice ii este asociata si ocluzia intestinala varsaturie fecaloide pot fi prezente de asemenea.

Diagnostic diferential

Datorita simptomelor nespacifice, diagnosticul ischemiei mezenterice este unul dificil. Diagnosticul diferential se face in special cu ulcerul gastric si gastrita pentru durerea abdominala postprandiala, cu cancerul gastric sau intestinal pentru durerea abdominala si scaderea ponderala. De asemena un alt diagnostic diferential intalnit in stadiile incipiente este cu indigestia. In stadiile tardive in diagnosticul diferential poate include toate cauzele de abdomen acut.

Investigatii si tratament pentru ischemia mezenterica

In cazul suspiciunii clinice de ischemie mezenterica cele mai sensibile investigatii recomandate sunt angio CT si angio RMN care arata tintit arborele vascular cu ajutorul unor substante de contrast. In acest fel se pot vedea clar vasele sangvine si daca fluxul de sange la un anumit nivel este diminuat sau oprit. Alt avantaj al acestor proceduri este ca pot fi folosite si in scop terapeutic in sensul ca o data identificat locul obstructiei si daca boala nu este intr-un stadiu avansat ireversibil se poate incerca injectarea la acel nivel al unor substante trombolitice sau vasodilatatoare pentru a repara blocajul.

De asemenea in functie de localizarea ingustarii lumenului vascular se poate incerca inserarea unui stent pentru a mentine vasul respectiv deschis.
Dezavantajul acestor tipuri de proceduri este fereastra de timp util in care pot fi efectuate deoarece in momentul in care necroza intestinala s-a instalat incercarea de a restaura fluxul vascular devine inutila si chiar imposibila. Alta problema care poate aparea la unii pacienti este alergia la substante de contrast, necesare vizualizarii arboreui vascular (foarte rar).

Investigatii radiologice mai putin sensibile si fara posibilitatea interventiei terapeutice in acelas timp sunt CT-ul si RMN-ul abdominal simple. Acestea sunt de obicei recomendate in cazul in care diagnosticul nu este cert si alte afectiuni sunt suspectate.

In momentul in care tabloul clinic al pacientului sugereaza un grad avansat de boala numit abdomen acut, in care iritatia peritoneala este prezenta si starea bolnavului este prea instabila pentru a permite intarzierea interventiei in asteptarea CT-ului se recurge la o procedura chirurgicala diagnostica si terapeutica numita lapartomie exploratorie.

Aceasta consta in efectuarea unei incizii mediane abdominale pubo supraombilicale si in examinarea cu atentie a elementelor intraabdominale si a verificarii viabilitatii intestinale. De multe ori in cazul infarctului mezenteric portiuni ale anselor intestinale sunt evident necrozate si singura optiune terapeutica ramasa este indepartarea acestora printr-un procedeu numit rezectie intestinala.

necroza-intestinala

Insa uneori ansele intestinale pot avea un aspect numit la limita in sensul ca nu sunt nici evident necrozate dar au un aspect devitalizat si nu mai au peristaltica. In acest caz viabilitatea portiunilor intestinale poate fi verificata prin instilarea de substante vasodilatatoare (de obicei xilina) la nivelul peretelui intestinal si se asteapta cateva minute pentru a vedea daca culoarea normala si peristaltica intestinala reapar.

Daca aceste lucruri nu se intampla atunci acea portiune trebuie rezecata de asemenea.

Dupa efectuarea rezectiei intestinale urmatoarea prioritate este refacerea continuitatii tractului intestinal procedura numita anastomoza. Aceasta poate fi facuta in cadrul aceleiasi interventii chirurgicale sau dupa un interval de timp. In acest ultim caz pana in momentul celei de-a doua interventii se vor adopta masuri temporare numite stome (deschiderea capatului intestinal din amonte la piele). In cazul in care rezectia intestinala a fost foarte larga si refacerea continuitatii intestinale nu mai este posibila stoma poate fi considerata o optiune permanenta.

Pe cat interventia chirurgicala este mai tarzie pe atat riscul afectarii intestinale este mai crescut ajungandu-se pana la infarct intestinal cvasitotal in care peste 90% din inestin este necrozat. In acest caz orice interventie chirurgicala este depasita si singura optiune considerata este cea paliativa. Aceasta consta in lasarea pe loc a intestinului necrozat, spalaturi peritoneale cu ser fiziologic, si administrarea de tratament suportiv (fluide, antialgice, oxigen si drenaj abdominal) pana in momentul exitusului.

Deoarece analizele uzuale din sange in cazul ischemiei mezenterice si infarctului intestinal pot fi modificate dar sunt nespeficice (nu au un scop diagnostic deoarece pot aparea in multe alte afectiuni) diagnosticul acestei boli este greu de facut si de cele mai multe ori ramane un diagnostic obtinut prin excludere. Leucocitoza, cresterea nivelului de lactat si a LDH-ului sunt cele mai frecvente analize modificate. Lactatul este o substanta secretata de celule in momentul in care cantitatea de oxigen ajunsa la ele este insuficienta si sunt expuse unor conditii de anaerobioza.

Prognosticul ischemiei mezenterice

Prognosticul bolnaviilor cu ischemie mezenterica difera in functie de momentul interventiei terapeutice. Pentru pacientii descoperiti si tratati intr-un stadiu precoce sansele de supravietuire si calitatea vietii ce va urma interventiei sunt doar putin scazute datorita bolii in sine si variaza in functie de terenul fiecarui pacient (un bolnav de cancer cu risc crescut de tromboza va avea o speranta de viata mai mica comparativ cu o femeie tanara cu o cuagulopatie genetica).

Din pacate marea majoritate a pacientilor cu aceasta afectiune ajung la spital in stadii tardive in care infarctul intestinal si perforatia intestinala deja s-au instalat, cazuri cand chiar si interventia chirurgicala este depasita sau rezectii intestinale largi sunt necesare.

Mortalitatea asociata infarctului intestinal este de aproximativ 75%. Chiar si in cazul supravietuitorilor unor rezectii intestinale extinse calitatea vietii este afectata, datorita malnutritiei si a deshidratarii. Unele persoane au nevoie constanta de hidratare intravenoase si administrarea de nutritie parenterala.

Principalul risc in cazul interventiei terapeutice radiologice este reocluzia vasculara in acelas loc sau la alt nivel.

Concluzie
Ischemia intestinala este o boala rara si foarte grava cu un tablou clinic nespecific. Diagnosticul este de obicei de excludere insa o interventie terapeutica precoce poate salva viata acestor bolnavi. In cazul orice dureri abdominale persitente aparute dupa masa asociate cu scadere ponderala, tulburari de tranzit sau sangerare pe cale rectala aparute in special la persoanele cu risc crescut de tromboza diagnosticul de ischemie mezenterica ar trebui considerat.

Adauga un raspuns

Campurile marcate cu * sunt obligatorii! Adresa de email nu va fi publicata.

Inainte de a trimite o intrebare medicala te rog foloseste functia de cautare din partea dreapta (sus) a paginii pentru a gasi articolul cel mai potrivit pentru subiectul respectiv. Ofera cat mai multe detalii (varsta, simptome, analize, rezultate etc) pentru a putea primi un raspuns adecvat. Nu este nevoie sa trimiti aceeasi intrebare de mai multe ori, o singura data e suficient. Te rog retine articolul la care ai trimis intrebarea sau aboneaza-te sa primesti atentionare pe email. Daca intrebarea este complexa, iar explicatiile necesita mai mult de 100 de cuvinte, foloseste forumul medical.