Primul Set De Nopti In Obstetrica

Dupa 3 saptamani de rodaj in care am trecut prin toate clinicile, departamentele si saloanele posibile (clinicile de vizite antenatale, sarcina complicata cu diabet, hipertensiune sau anomalii fetale, ambulatorul de ginecologie, saloane antenatale, de operate sau postpartum etc etc) mi-a venit randul sa acopar noptile de week-end pentru Obstetrica si Ginecologie.

De fapt e impropriu spus Obstetrica si Ginecologie pentru ca acopar ori una, ori cealalta.

Un pic de background ca in piesele de teatru pentru a stabili decorul: Spitalul St. Mary’s e un centru tertiar de referinta ceea ce inseamna ca pe langa pacientii aferenti in mod obisnuit sunt trimisi si cei complicati (care nu pot fi abordati in spitalele mai mici) din teritoriul adiacent.

Asta face ca volumul de munca si cazuistica sa fie enorm de variate, in primele 3 saptamani avand pacienti (sau sa incep sa le spun paciente) cam cu orice anomalie descrisa in cartile de Obstetrica si Ginecologie.

Acum, pentru ca volumul de munca este atata de mare, garzile sunt structurate putin diferit comparat cu cele de chirurgie pe care le faceam inainte.

In echipa de noapte nu mai sunt eu singurul medic din spital care acopera specialitatea, ci suntem 2 SHO (pentru terminologie si abrevieri vezi articolele anterioare) – unul pentru Obstetrica (Obs) si unul pentru Ginecologie (Gine), 2 Registrari – unul junior si unul senior, si 2 Consultanti.

Pe Gine e mai simplu, seamana cu Chirurgia, iar noaptea e acoperita de unul dintre SHO care poate solicita ajutor de la Registrarul senior, iar Consultantul este acasa, disponibil in caz de nevoie. Cam ca si pe chirurgie.

Pe Obstetrica e haos, sau cel putin asa am avut impresia in prima noapte.

Cei 2 SHO se inteleg referitor la repartitie (Obs vs Gine), eu am ales Obs ca sa incep sa compensez diferenta de experienta (pana acum am fost expus mai mult la Gine). Ca si in orice alta specializare, SHOul ramane prima linie de atac, adica vede primul pacientii care au nevoie de atentie si solicita ajutor cand sunt depasiti.

Ambii Registrari sunt prezenti in departamentul de nasteri (Labour Ward), iar Consultantul de Obs e prezent si el pana la o anumita ora (11-12 seara), urmand ca apoi sa fie abordabil prin telefon in caz de nevoie.

Ca si organizare, pe rand din imaginea de mai jos:

Pentru Gine e simplu: in Departamentul de urgente vin pacientele cu simptome ginecologice, iar dupa evaluare merg in departamentul (Ward = salon, dar are mai multe camere cu 2-4 paturi) de gine daca necesita internare.

Pentru Obs, unitatea centrala e Labour Ward. Aici sta toata echipa (impropriu spus sta pentru ca nu stai niciodata la propriu, dar aici esti cel mai probabil de gasit). Sunt 20 de camere (bay) cu 1 singur pat, iar fiecare gravida in travaliu are moasa dedicata. Aici sunt transferate doar dupa ce dilatatia cervicala trece de 4 cm. 70% din activitate e in Labour ward, gravidele sunt monitorizate continuu cu CTG (cardiotocografie).

Daca nu sunt probleme, moasa se ocupa de tot si vezi gravida doar de 3 ori pe noapte cand faci vizita (la 21:00, la 1:00 si la 5:00). Problemele apar cand CTG-ul nu arata bine.

Cate ceva despre CTG: o forma grafica de monitorizare a batailor inimii fetale in raport cu contractiile. Exista 3 clase de CTG: normal, suspect sau patologic (teoria si evaluarea e de 5000 de ori mai complexa decat la un EKG, nu intram in detalii). CTGul este o forma de evaluare a starii fetale.

Daca este normal totul e perfect, daca se incadreaza in suspect sau patologic exista ghiduri clare de management. Spre deosebire de Romania, cand CTGul nu arata bine exista un pas intermediar inainte de a fugi in sala pentru cezariana: fetal blood sampling (FBS). 50% dintre CTGurile patologice vor avea FBS normal si nu trebuie facuta cezariana.

Se iau cateva picaturi de sange din scalpul fetal pentru a verifica pH-ul. Daca este acidotic inseamna ca exista suferinta fetala acuta si fugi in sala. Filmulet cu tehnica mai jos. Daca este normal (>7.25) re-evaluezi ulterior in raport cu CTGul. Intre 7.20-7.25 e borderline, zona gri.

Azi noapte am obtinut primul pH < 7.20 (care arata suferinta fetala), iar timpul de la rezultat pana la bisturiu pe piele a fost de sub 8 minute, timp in care gravida a fost transferata din salon in sala (Theatre in imaginea de mai sus), top up la anestezia spinala, inductie de anestezie generala rapid (spinala nu asigura bloc chirurgical in cazul ei), intubat etc etc. Ca in filme, cu fugit pe coridoare, zburat prin usi si toata adrenalina adiacenta 🙂 In medie sunt cam 5 astfel de cezariene pe noapte, categoria 1 de urgenta, cand viata mamei sau a fatului este in pericol si fatul trebuie scos cat mai repede. Ca si SHO esti chemat sa evaluezi progresia nasterii cand moasa nu e multumita, sa suturezi perinee dupa epiziotomii, sa evaluezi CTGuri si sa faci planuri de bataie. De cele mai multe ori apelezi la Registrar ca sunt aspecte prea delicate ca sa pui semnatura pe Plan 🙂 Pentru ca asta e zona cea mai dinamica, iar fiecare gravida e doar cu moasa in mod normal, daca apar ceva urgente (hemaoragie postpartum, distocie de sold, bradicardie prelungita pe CTG etc etc), moasa apasa Buzzerul (butonul de urgenta), iar toata chipa fuge in camera respectiva pentru a rezolva urgenta. Se intampla cam de 10 ori pe noapte. In aceeasi zona este si Induction Ward, cu 8 paturi unde sunt gravide care au nevoie de inducerea nasterii din diferite motive (au trecut de termen, au complicatii – preeclampsie, suferinta fetala cronica etc etc). Aici se vine pe baza de programare. Ca SHO esti chemat relativ rar aici, cand moasele nu reusesc sa puna o branula, sa ia sange sau te cheama sa prescrii/administrezi gelul de Prostin pentru inducerea nasterii, sa rupi membranele cand nu reusesc ele etc. Proceduri de baza. Pentru aspectele mai delicate apeleaza la Registrar.

In Theatre (sala de operatii), se desfasoara cezarienele de urgenta si unele dintre nasterile instrumentale (vacuum/ventuza sau forceps). In cezariana merge de regula un Registrar cu SHOul pentru a ramane cineva senior disponibil pentru alte urgente. Spre deosebire de Romania, nasterile instrumentale sunt mult mai frecvente aici.

In Triage vin gravidele peste 20 de saptamani trimise de moasele din comunitate, de medicii de familie sau venite din proprie initiativa pentru evaluare (reducere de miscari fetale, posibil travaliu, ruperea membranelor, sangerari etc etc). In prima faza sunt evaluate de Moase, iar daca exista ceva suspect este chemat SHO-ul (de Obs, bineinteles).

MLC este departamentul Midwife Led Care, nasterile care se anticipeaza a fi fara probleme. 18 camere cu cate 1 pat, fiecare gravida cu moasa ei. Aici esti chemat relativ rar, de 2-3 ori pe noapte pentru a vedea un CTG sau a sutura un perineu daca e prea complex pentru Moasa.

Ward-urile Antenatal si Postnatal sunt dupa cum le spune numele, saloane in care sunt femei inainte sau dupa nastere. Fiind un centru tertiar, pe partea de antenatal sunt doar sarcini asociate cu complicatii, iar Preeclampsia este o patologie care ma face sa evaluez gravidele de 4-5-6 ori pe noapte. Mult timp consumat cu antihipertensive si monitorizari de tensiuni arteriale.

Pe Postnatal este relativ liniste noaptea, rar esti chemat ca SHO sa evaluezi o pacienta. Spre deosebire de Romania, dupa nastere vaginala femeile merg acasa in aceeasi zi, cel tarziu a doua zi, iar dupa cezariana merg acasa dupa 2-3 zile.

In concluzie, ca SHO te pregatesti constant pentru Maraton, fugi (la propriu) de la triaj imediat cum ai facut o examinare cu speculum, la saloane sa rezolvi o tensiune de 210/110, la Labour ward ca suna Buzzerul, in sala ca-i bisturiul pe piele la cezariana…

Cele mai relaxante perioade sunt cand suturezi un perineu sau esti in sala si ai asigurate 10-15 minute in care nu te intereseaza de ce se intampla in jur. In rest prioritizarea e regula de aur.

Cam atat pentru moment. Sunt obosit, am fuga de idei, scuze pentru eventualele greseli de ortografie. Dupa un set de 3 nopti de week-end am o saptamana libera pentru recuperare 😀

9 raspunsuri

  1. Buna,

    Pe hartie sistemul pare ok, dar din punctul de vedere al pacientilor nu e chiar asa. Eu am nascut la st mary`s din Paddington anul trecut, si experienta nu a fost placuta. Am stat in ante natal ward pana am avut dilatatia completa. Moasele nu puteau sa verifice pt ca eram in 34 saptamani, medicul nu era disponibil. Nu mi-a fost oferita nici un fel de pain relief, doar paracetamol :)) nu am putut sa ma dau jos din pat/sa schimb pozitia desi simteam nevoia pentru ca ma durea spatele ingrozitor. Am stat singura 3 h si urlam de durere, noaptea, si imi era rusine de celelalte 3 femei care erau in acelasi salon si incercau sa doarma.
    Cat despre NHS – e mai rau ca sistemul de sanatate romanesc. Medicii de familie sunt “gatekeepers”, fac tot ce pot ca sa nu te trimita la un specialist. Copilului meu, la 5 luni I s-a dat crema cu hidrocortizon 1% pt a trata eczema, si cand am cerut trimitere la un medic dermatolog a ras si a zis ca mai sunt multe crème care trebuiesc incercate. L-am tratat cu ajutorul unui dermatolog din Romania care s-a uitat la poze si a zis atat “alergie la lapte, schimba cu lapte hipoalergenic”.

    Succes in continuare

    • Laurentiu Craciunas

      Buna Iulia,

      Multumesc de raspuns. Categoric NHS e departe de a fi perfect, dar nu cred ca o comparatie cu sistemul romanesc este asa simpla.

      Cum am scris si mai sus, noaptea e “haos” pe obstetrica, nu stiu ce capacitate are St. Mary’s din Paddington, dar faptul ca nu te-a examinat nimeni timp de 3 ore tine de spital, mai degraba decat de sistem. Aici nu se intampla.

      Sper ca s-a terminat totul cu bine.

      Medicii de familie, uhhh, prefer sa nu abordez subiectul asta 🙂

  2. Felicitari. As vrea sa intreb care este regimul de lucru. am inteles 3 nopti , adica 12 ore? Si inca o intrebare , care sunt pasii pentru a ajunge sa faci gine in NHS avand inregistrare GMC?

    • Laurentiu Craciunas

      Buna Anamaria,

      Programul variaza in functie de spital si trebuie sa respecte 2 reguli principale (nationale):

      1. Sa nu ai medie mai mare de 40 de ore lucrate / saptamana.
      2. Sa nu ai mai mult de 13 ore lucrate continuu.

      Inregistrarea in GMC este practic certificatul de nastere ca medic, nu se pune problema sa activezi in NHS sau privat fara GMC.

      Gine urmeaza aceeasi cale cu oricare alta specializare, dobandesti competentele din Foundation si aplici pe specializare (ST 1 sau CT 1). Cariera ca medic in UK este foarte flexibila si poti ajunge la o “destinatie” prin mai multe “cai”. Nu exista o reteta de aur, depinde doar de fiecare in parte ce si cum vrea sa faca.

  3. Eu am venit in RO ca sa nasc in privat cu cezariana fiindca stiam ca nu mi s-ar fi oferit desi aveam 38 de ani, primul si unicul copil, 3520g. Nici nu-mi pot imagina cum poti pleca acasa dupa doar o zi de la cezariana sau sa primesti paracetamol pt. dureri. Am avut un medic neonatolog extraordinar in RO care m-a ajutat sa alaptez si am primit o gramada de sfaturi, iar fetita mea nu a vut colici aproape deloc datorita dietei riguroase pe care am respectat-o si nici pomeneala de lapte praf in alimentatie.
    Nu pomenesti nimic de neonatologie in UK unde mortalitatea este f. ridicata la nou-nascuti.Abia dupa ce am nascut mi-am dat seama ce important e sa cauti si un neonatolog, nu doar un obstetrician pt. copilasul tau.

    • Laurentiu Craciunas

      Buna Dana,

      Nu comentez de neonatologie pentru ca nu este un domeniu care ma intereseaza in special, dar pot sa iti recomand linkul acesta: Africa vs. Bulgaria vs. Romania vs. UK vs. USA.

    • Eu am nascut la 37 de ani prin nastere naturala, nu cezariana. Cu epidurala desigur, dar nu s-a pus problema sa am cezariana atat timp cat fetusul era pozitionat corect si nu au existat absolut deloc complicatii. Locuiesc in Canada. Aici nu se face cezariana decat daca este absolut nevoie, indiferent de varsta. Daca ceri medicului cezariana nici nu sta la discutie daca nu este absolut nevoie. Eu nici nu m-am gandit vreodata sa nasc prin cezariana fara motiv intemeiat. Am prietene la care a fost necesara astfel de nastere si doamne cat au suferit si ce dureri au avut la urma. Eu la o saptamana dupa nastere am fost ok.

  4. Salut Laurentiu!

    Felicitari pentru postari si articole!!!! Eu de abia acum am realizat ca iti faci rezidentiatul in UK, Felicitari! Eu citeam articolele tale datete 2009 si chiar ma intrebam unde iti faci rezidentiatul in Tara. F. Frumos, ma bucur ca o sa avem specialisti Romani in spitalele din uk! Poate ne spui si localitatea unde lucrezi…nu e important, dar Cred ca multa lume te urmareste in aventura ta plina de adrenaline! Parintii tai cu siguranta sunt ffff mandri de tine!

  5. Felicitari pentru tot ce ai reusit sa realizezi pana acum si mult succes in continuare! Te urmaresc de mult timp si sunt abia in anul 2 , insa ABIA ASTEPT sa ajung sa fac ce faci tu!

Adauga un raspuns

Campurile marcate cu * sunt obligatorii! Adresa de email nu va fi publicata.

Inainte de a trimite o intrebare medicala te rog foloseste functia de cautare din partea dreapta (sus) a paginii pentru a gasi articolul cel mai potrivit pentru subiectul respectiv. Ofera cat mai multe detalii (varsta, simptome, analize, rezultate etc) pentru a putea primi un raspuns adecvat. Nu este nevoie sa trimiti aceeasi intrebare de mai multe ori, o singura data e suficient. Te rog retine articolul la care ai trimis intrebarea sau aboneaza-te sa primesti atentionare pe email. Daca intrebarea este complexa, iar explicatiile necesita mai mult de 100 de cuvinte, foloseste forumul medical.