Retinopatia De Prematuritate

Luna noiembrie – in special ziua de 17 noiembrie 2011 (Prematurity Awareness Day) – este dedicata de medicii neonatologi constientizarii prematuritatii, o tema tot mai des abordata in ultimii ani datorita progreselor inregistrate in medicina, care permit supravietuirea unor nou-nascuti cu varsta gestationala si greutate la nastere din ce in ce mai mici, cu riscurile aferente (imaturitate pulmonara, sindromul de detresa respiratorie, sechele neuro-motorii, retinopatie de prematuritate).

Prematurii sunt expusi riscului de neadaptare la viata extrauterina ca urmare a tranzitiei rapide de la conditiile propice de viata intrauterina la conditiile agresive ale mediului extrauterin.

Retinopatia de prematuritate este o afectiune vasculara a retinei la aparitia careia contribuie o multitudine de factori. Ea se caracterizeaza prin alterarea vasculogenezei si afecteaza nou-nascutii prematuri cu greutate mica la nastere. Boala poate prezenta forme usoare sau poate evolua spre dezlipire de retina si in final sa duca la orbire.

Vascularizatia normala a retinei incepe de la nivelul nervului optic in saptamana 16 de gestatie, vasele incepand sa se dezvolte pe suprafata retinei spre periferie astfel incat in jurul datei nasterii la termen, vasele ating extremitatea anterioara a retinei si isi inceteaza progresia. Saptamanile 28-40 de sarcina reprezinta perioada cea mai activa atat pentru cresterea cat si pentru dezvoltarea oculara.

La nou-nascutii prematuri inceteaza cresterea normala a vaselor retiniene si se dezvolta vase anormale. Ei vor avea la nastere retina imatura si incomplet vascularizata. La unii, dezvoltarea retinei va continua dupa nastere si nu vor aparea probleme de vedere, pe cand altii vor dezvolta retinopatia prematuritatii ( ROP) in urma actiunii factorilor din mediul exterior.

Care sunt factorii de risc pentru retinopatia de prematuritate?

La baza aparitiei retinopatiei de prematuritate sta nivelul crescut de VEGF (factorul de crestere al endoteliului vascular). Vasculogeneza normala a retinei este perturbata de hiperoxia relativa a mediului extrauterin, chiar si in lipsa oxigenoterapiei. In uter, presiunea partiala a oxigenului –PaO2- la fat este < 30 Pa. In decurs de cateva minute de la nastere PaO2 creste la peste 80 Pa. Aceste modificari vor afecta prea putin vasele de sange daca sunt deja mature, insa la prematuri, cum retina este incomplet vascularizata si exista zone mari de retina avasculara, cresterea PaO2 va determina vasoconstrictie endarteriolara, potenteaza ischemia retiniana periferica, ceea ce va conduce in final la retinopatia de prematuritate. Receptorii VEGF nu sunt adaptati la nivelul de oxigen din mediul extrauterin si este perceput ca hiperoxie, aceasta expunere duce la scaderea VEGF si in consecinta cresterea vaselor de sange retiniene va fi stopata. Portiunile de retina care raman neperfuzate vor suferi de hipoxie si vor supraexprima factorul de crestere a endoteliului vascular. Prin urmare, nivelul crescut de VEGF este responsabil de aparitia neovascularizatiei retiniene. Vasele noi formate se caracterizeaza prin aparitia sunturilor arterio-venoase care se ridica in planul retinei si sunt acompaniate de fibroblasti, ce formeaza tesut cicatricial, apare apoi un inel de tesut fibros atasat de retina si de vitros, care prin contractie va produce o dezlipire tractionata a retinei. Incidenta retinopatiei de prematuritate a crescut ca urmare a dezvoltarii tehnologiei in ceea ce priveste resuscitarea si monitorizarea nou-nascutilor prematuri si a posibilitatilor de ingrijire neonatale. Exista o stransa legatura intre oxigenoterapie si ROP. Pe masura ce au aparut progrese in monitorizarea nivelului arterial de oxigen, s-a putut urmari mai bine oxigenoterapia in unitatile moderne de terapie intensiva. In ceea ce priveste posibilitatile actuale, oxigenul sanguin este monitorizat transcutanat, astfel fiind mult mai precis titrat, reducand riscul aparitiei ROP si totodata inlaturand riscurile complicatiilor administrarii insuficiente de oxigen la prematuri. S-a dovedit ca exista o legatura intre durata administrarii oxigenului si severitatea retinopatiei (stadiul bolii). Hipoxia, oxigenarea insuficienta, constituie un factor de risc prin nivelul crescut de dioxid de carbon din sange care influenteaza metabolismul retinian si produce supraexprimarea VEGF cu consecinte asupra vederii.

Mijloacele de fertilizare asistata (mai ales fertilizarea in vitro) contribuie la incidetta crescuta a ROP prin cresterea incidentei sarcinilor multiple si deci si a nasterilor premature.

Transfuziile de sange pot sa determine retinopatie, acest lucru fiind explicat prin faptul ca prematurii primesc in urma transfuziei hemoglobina adulta, a carei curba de desaturare a oxigenului este diferita de cea a hemoglobinei fetale si furnizeaza un aport suplimentar de oxigen la tesuturi.

Deficitul vitaminei E apare datorita faptului ca prematurii nu mai beneficiaza de vitaminele pe care ar trebui sa le primeasca in ultimul trimestru de sarcina. Rolul vitaminei E in dezvoltare este extrem de important, acest lucru datorandu-se proprietatilor de agent antioxidant. Tratarea prematurilor cu greutate mica la nastere cu doze farmacologice de vitamina E a fost propusa pentru a preveni si limita retinopatia prematuritatii, hemoragiile intracraniene, anemia hemolitica si bolile cronice pulmonare. Dozele excesive de vitamina E pot avea consecinte nefaste, deoarece creste riscul unor infectii ce pot periclita viata. Suplimentarea de vitamina E creste riscul de hemoragie cerebrala, mai ales cand este administrata intravenos. De luat in calcul este ca laptele matern al femeilor care au nascut prematur are un nivel mai ridicat de vitamina E decat in mod obisnuit. Cantitatea de vitamina E in colostru si in laptele prematur este de aproximativ 2-3 ori mai mare decat in laptele matur brut. Doza optima de vitamina E administrata parenteral la prematuri este incerta. Vitamina E nu este recomandata pentru profilaxia ROP datorita efectelor adverse pe care le are, iar suplimentarea reduce riscul de a dezvolta retinopatie severa.

Examinarea oftalmologica

Factorii intrauterini declanseaza cascade de evenimente care vor duce la dezvoltarea retinopatiei, factorii extrauterini care se cumuleaza fiind responsabili de severitatea bolii si nu de aparitia ei. Prin urmare, varsta gestationala si greutatea mica la nastere sunt factori ce influenteaza timpul de actiune al factorilor extrauterini, ceea ce se traduce printr-un timp de actiune mai scurt cu cat nasterea survine mai aproape de 32 de saptamani. Examinarea oftalmologica se impune astfel nu imediat dupa nastere, deoarece nu isi are utilitate, ci la aproximativ patru saptamani de la nastere, pentru a putea decela modificarile ce intervin la nivelul retinei. Monitorizarea prematurilor este esentiala pentru a identifica modificarile ce apar la nivelul retinei, fie ca este vorba despre definitivarea vascularizatiei, fie ca apar semnele unor manifestari patologice. Daca la examenul fundului de ochi (la nivelul ambilor ochi) se constata ca vascularizatia retiniana este matura si completa, nu mai sunt necesare si alte examinari ulterioare.

Rolul programului national de screening al nou-nascutilor

In tara noastra programul de screening cuprinde prematurii cu greutate sub 1500 de grame si varsta gestationala mai mica de 32 de saptamani. Programul de screening introdus pentru retinopatia de prematuritate are ca obiective identificarea momentului optim al initierii tratamentului la prematurii susceptibili de a dezvolta forme severe ale bolii, precum si de a reduce pe cat posibil numarul examinarilor la copiii cu risc pentru ROP, intrucat sunt neplacute. Timpul scurs de la o examinare la alta nu este fix, variaza in functie de stadiul de evolutie al retinopatiei.

Examinarile au loc de obicei in unitatile de terapie intensiva ale sectiilor de neonatologie, sub stricta supraveghere a parametrilor functiilor vitale si sunt efectuate de regula la cel putin o ora dupa ce nou-nascutul a fost alimentat pentru a preveni riscul de voma si aspiratie. Se instileaza anestezicul local dupa care se aplica blefarostatul. Se examineaza mai intai polul anterior urmat de examinarea polului posterior prin oftalmoscopie indirecta cu ajutorul lentilelor de 20 D. La examinarea polului anterior se noteaza gradul de dilatare al pupilei, pe cand oftalmoscopia indirecta ne ofera informatii despre gradul de vascularizare a fiecarei zone. Rezultatete primei examinari oftalmologice conditioneaza examinarile ulterioare.

Astfel, in functie de localizarea si severitatea retinopatiei sau de extinderea vascularizatiei retiniene (in cazul in care nu s-au observat modificari specifice retinopatiei), examinarile au loc saptamanal sau la 2 saptamani. Recomandarile acestea vin sa identifice in timp util nou-nascutii care necesita tratament, pentru a asigura un prognostic al acuitatii vizuale cat mai bun.

Tratamentul prin fotocoagulare laser

Procedeul consta in ablatia retinei avasculare, intreruperea dezvoltarii de vase anormale si deci evitarea progresiei bolii spre dezlipirea de retina. Fotocoagularea consta in proiectarea pe retina, pe vasele retiniene a unui fascicul luminos intens si ingust produs de un laser (light amplification by stimulated emission of radiation), in general un laser cu argon. Spoturile folosite aici au dimensiuni mai mici decat cele utilizate in crioterapie, prin urmare tehnica presupune un numar mai mare de spoturi. Acestea se aplica transpupilar, circular, pe toata suprafata retiniana nevascularizata. Fotocoagularea laser eliberata prin intermediul laserului indirect se realizeaza in anestezie topica sau generala. Modificari precum cataracta, hemoragiile vitreene, opacitatile corneene care afecteaza segmental anterior al globului ocular fac tratamentul prin fotocoagulare laser imposibil, in aceste cazuri recurgandu-se la alternative, cum ar fi crioterapia.

Luand in considerare posibilitatile limitate de profilaxie a retinopatiei, trebuie acordata o atentie deosebita tratamentului si mai ales alegerii momentului initierii tratamentului. Cu cat este aplicat mai repede cu atat putem preveni progresia bolii si evitam aparitia unor complicatii grave. Este de dorit un tratament cat mai eficient, cu cat mai putine efecte secundare. In acest sens fotocoagularea laser este o optiune buna, actioneaza precis la nivelul retinei, este usor de efectuat din punct de vedere tehnic si are putine efecte secundare locale si sistemice. Intrucat fotocoagularea laser necesita anestezie, oftalmologul va fi intotdeauna asistat de un neonatolog.

Se poate opta pentru anestezie locala sau generala. De obicei anestezia topica este suficienta si este mai putin traumatizanta la nivel sistemic, putand fi folosita chiar si la prematurii ce prezinta complicatii cardio-pulmonare. Inainte de laser se dilata pupilele, apoi se aplica blefarostatul. Pentru o cat mai buna vizualizare a retinei periferice trebuie pozitionat globul ocular cu mare atentie folosind indentatorul scleral. Tinta razei laser se poate observa in timpul vizualizarii prin oftalmoscopie indirecta a retinei periferice. Odata focalizata tinta razei laser la nivelul retinei periferice avasculare, se apasa pedala, in acel moment eliberandu-se raza laser.

Optarea pentru tratamentul prin fotocoagulare laser este justificata si de raportul cost-eficienta, care in acest caz este unul foarte bun, iar costul aplicarii laserterapiei daca luam in calcul costurile la care se ridica tratamentele pe parcursul intregii vieti ale pacientilor cu afectarea severa a acuitatii vizuale) este infim.

Prognostic

Prognosticul difera in functie de stadiul in care se afla retinopatia de prematuritate. Stadiile descoperite in timp util beneficiaza de tratament laser cu o evolutie ulterioara cu atat mai buna cu cat stadiul bolii este mai mic.

Profilaxia

Profilaxia presupune o dispensarizare cat mai corecta a gravidelor atat de catre medicul de familie cat si de obstetricieni, cu rolul de a preveni nasterile premature. Copilul care se naste cat mai aproape de termen are sanse mai mari de a beneficia de o retina vascularizata comparativ cu prematurul si prin urmare si riscul de a dezvolta ROP scade. Management-ul cat mai bun al factorilor de risc implicati in etiopatogeneza bolii si initierea tratamentului prin fotocoagulare laser din stadii incipiente (pentru a opri evolutia bolii inainte sa apara modificari definitive la nivelul retinei) sunt obiectivele principale ale profilaxiei.

Alte terapii

Cercetarile actuale si-au indreptat atentia asupra stabilirii dozei optime de factori anti-VEGF ce trebuie administrate in injectii intravitreene. S-au obtinut rezultate favorabile combinand fotocoagularea laser cu injectia intravitreeana de bevacizumab (Avastin), un inhibitor al angiogenezei folosit si in tratamentul oncologic (impiedica dezvoltarea tumorala diminuand vascularizatiei si restrictionand aportul de sange).

Retinopatia prematuritatii este prin urmare o afectiune cu consecinte grave pe termen lung (in lipsa unei tratament administrat in timp util) ce poate compromite vederea nou-nascutului, necesitand o abordare atenta si cooperanta intre gravida, medicul ginecolog, neonatolog si oftalmolog.