Importanta kinetoterapiei respiratorii in astmul bronsic

Astmul bronsic este o afectiune inflamatorie a cailor respiratorii, caracterizata printr-o reactivitate crescuta a arborelui traheo-bronsic si se manifesta printr-o ingustare generalizata a acestuia, ca forma de raspuns la unii stimuli, dar poate ceda spontan sau in urma terapiei.

Din punct de vedere clinic, aceste crize sunt constituite din accese de dispnee (respiratie dificila), tuse si wheezing (expiratie suieratoare).

Aceasta patologie este una dintre cele mai frecvente boli cronice din lume, afectand aproximativ 300 de milioane de oameni. Prevalenta sa a crescut in tarile dezvoltate in ultimii 30 de ani, ajungand la 10-15% la adulti si la 15-17% la copii. In Romania prevalenta este de 5-7%.

Astmul bronsic poate sa apara la toate varstele, dar predominant la cele tinere. Aproape 50% din cazuri debuteaza pana la varsta de 10 ani, iar 30% pana la 40 de ani. Raportul dintre sexe este de 2/1 masculin/feminin la varsta copilariei, egalizandu-se la varsta de 30 de ani.

Factorii care determina aparitia astmului sunt reprezentati atat de factori de mediu, cat si de factori ce tin de persoana celui afectat.

Astfel, in cazul factorilor de mediu care cauzeaza astmul vorbim despre:

• alergii (alimentare sau asociate cailor respiratorii)
• fumat (atat fumatul activ, cat si cel pasiv pot determina aparitia astmului, mai ales in cazul bebelusilor ale caror mame fumeaza in timpul sarcinii)
• infectii respiratorii recurente si netratate corespunzator
• substante nocive din mediul inconjurator (in special sensibilizanti din mediul ocupational).

Printre cauzele naturale ce conduc la aparitia astmului se numara:

• factorii genetici (copiii ai caror parinti au aceasta afectiune sunt cu 70% mai expusi riscului de a se imbolnavi de astm)
• obezitatea (aceasta conditie creste riscul de astm si scade controlul asupra bolii)
• sexul – barbatii sunt mai expusi astmului in copilarie, in timp ce femeile prezinta un risc crescut de imbolnavire in perioada maturitatii (conform dr. Dragos Bumbacea, dr. Daciana Toma, curs de educatie medicala continua „Introducere in astm”).

Acestor cauze principale ale astmului li se alatura cauze secundare, precum:

• factori de mediu iritanti precum fum, mirosuri puternice, poluare, mucegai (1 din 10 cazuri de astm cu debut la maturitate sunt determinate de acesti sensibilizanti ocupationali)
• factori ce tin de schimbarile meteo (umiditate crescuta a aerului, temperaturi scazute, schimbari bruste de temperatura)
• stari emotionale tensionate (anxietate, perioade de stres si presiune prelungite).

Este obligatorie tinerea sub control a astmului prin tratament medicamentos (steroizi, antiinflamatoare, bronhodilatatoare, inhalatoare etc), dar trebuie sa avem in vedere beneficiile kinetoterapiei respiratorii in ceea ce priveste scaderea dozelor de medicamente, implicit a reactiilor adverse, scaderea episoadelor de criza astmatica si implicit imbunatatirea statusului respirator.

Nu sunt de neglijat posibilele reactii adverse ale medicamentelor, care pot ajunge pana la: corticodependenta (corticoizi orali), osteoporoza, diabet zaharat, hipertensiune arteriala, candidoza bucala, iritabilitate, tremuraturi, crampe musculare, tahicardie, anxietate, convulsii sau chiar insuficienta respiratorie acuta.

Exercitiile aerobice aduc bolnavilor respiratori semnificative ameliorari ale capacitatii de efort (pana la 35%). Aceasta crestere a tolerantei la efort prin antrenament aerobic , se realizeaza prin:

• ameliorarea ventilatiei printr-o mai buna coordonare a „pompei” motrice toraco-abdominale, printr-un bun antrenament al musculaturii respiratorii, care va lucra cu un consum energetic mai mic;
• cresterea suprafetei de schimb alveolo-capilar cu ameliorarea raportului ventilatie-perfuzie sanvina, care va duce la un mai bun schimb gazos (oxigen, dioxid de carbon);
• cresterea extractiei oxigenului la periferie si presiunea partiala a acestuia;
• ameliorarea performantelor cardiace si a conditiei psihice, cunoscuta cu un grad mare de impact asupra dispneei.

Kinetoterapia respiratorie reprezinta principalul mijloc terapeutic de recuperare in cadrul bolilor bronhopulmonare, cum este astmul bronsic. Planul de tratament este bazat pe trei notiuni fundamentale:

• posturarea
• reeducarea respiratorie
• gimnastica corectoare

Postura corecta pentru o respiratie fiziologica cuprinde intreg corpul, dar mai ales muschii posturii si cei accesori ai respiratiei. Asadar, din pozitia culcat, cea mai buna postura este cea cu capul mai sus (se poate rabata partea superioara a patului la 45 de grade sau se pot aseza perne „in scara”, umerii sa nu fie pe perna, iar bratele abduse la 30-45 de grade, adica putin departate de corp), cu antebratele sprijinite pe doua perne. Se flecteaza usor genunchii, punandu-se o perna dedesubt.

Din sezut, cea mai buna postura facilitatoare a respiratiei este cu trunchiul aplecat inainte si coatele pe genunchi. Aceasta postura scade presiunea intraabdominala si cea a organelor interne asupra diafragmului, imbunatatind mobilitatea acestuia, iar baza pamanului fiind mai bine oxigenata.

Prin reeducare respiratorie se urmareste dirijarea aerului la nivelul cailor respiratorii superioare, reeducarea respiratiei costale, a celei diafragmatice si controlul si coordonarea respiratiei.

Din posturile expuse mai sus, vom incepe dirijarea aerului in caile superioare prin urmatoarele exercitii:

• Respiratie ampla pe o singura nara, cealalta fiind presata cu degetul
• Inspir sacadat (ca si cum am mirosi o floare), urmat de un expir lung
• Inspir intrerupt de presiunea degetelor pe ambele nari, urmat tot de un expir lung

O alta metoda o reprezinta cantatul, acesta necesitand o anumita postura a a trunchiului si capului, o forta musculara buna a muschilor respiratori si volume mari de aer pentru mobilizare si coordonare respiratorie.

Respiratia costala depinde de mobilitatea coloanei vertebrale si a coastelor, astfel ca o flexie (aplecare inainte) a coloanei va creste oblicitatea coastelor, iar extensia coloanei va bloca miscarea diafragmului. Inclinarea laterala a coloanei va inchide jumatatea de torace de aceeasi parte (hemitoracele homolateral), facilitand expiratia pe cealata parte si va deschide jumatatea de torace opusa, facilitand inspirul.

Pentru „constientizarea” miscarii si executiei respiratiei costale, kinetoterapeutul va solicita expirul pacientului, presand puternic pe torace, pe masura ce expirul se apropie de final (acest exercitiu il poate face si pacientul singur, apasand toracele cu propriile maini). Inspirul va incepe cu o contrarezistenta pe torace care scadea treptat (tot cu mainile terapeutului sau cu propriile maini). Datorita acestei tehnici obtinem si marirea ventilatiei zonei pulmonare subiacente si cresterea fortei musculaturii regionale.

Diafragmul este principalul muschi respirator, deplasandu-se cu circa 3 cm si determina 65% din aceasta ventilatie. Pentru corectarea respiratiei diafragmatice trebuie sa actionam asupra asa numitei respiratii abdominale, deoarece diafragmul nu poate fi controlat voluntar.

Relaxarea cu bombare a peretelui abdominal va determina o scadere a presiunii intraabdominale, care va facilita coborarea diafragmului, adica inspiratia, iar invers facilitam expirul. Pentru aceste miscari folosim tehnica contrapresiunilor (saculet cu nisip, mainile kinetoterapeutului sau mainile pacientului).

In timpul respiratiei urmarim ca toracele sa ramana nemiscat, iar abdomenul sa se bombeze pe inspir, iar pe expir sa revina la normal. In tot acest timp tinem mainile sau saculeti cu nisip pe abdomen.

Pentru ante si retropulsia peretelui abdominal, avem nevoie de un tonus bun pe muschiul transvers abdominal. Pentru acesta cel mai benefic exercitiu este este din patrupedie, pozitie din care se „se suge burta”, aceasta mentinandu-se 3-4 secunde, mai multe repetari.

Am discutat pana acum tehnicile de baza in ceea ce priveste si reeducarea respiratorie, existand, bineinteles, numeroase variante de exercitii derivate de la acestea, pe care le putem pune in practica.

Refacerea controlului si coordonarii respiratiei este un obiectiv deosebit de important, exercitiile urmarind o constientizare a unei scheme ventilatorii adecvate deficitului functional respirator. Ritmul respirator va trebui scazut la 12-14 respiratii/minut, controlat concomitent cu volumul curent (volumul de aer mobilizat in cursul unei ventilatii de repaus).

Raportul inspir/expir trebuie sa fie de ½, iar fluxul de aer din ambii timpi va fi egal. Ultima etapa a acestui program este controlul respiratiei in miscare si efort. Se va incepe cu exercitii executate pe un singur ciclu respirator, apoi controlul respiratiei in mers, crescandu-se numarul pasilor pe fiecare etapa respiratorie. Pe acelasi princiupiu se exerseaza si urcatul scarilor, raspectand progresivitatea.

Gimnastica de corectare este obligatorie, deoarece o respiratie normala este dependenta de forma si forta trunchiului si abdomenului, acestea trebuind corectate, indiferent de celelalte obiective care au invedere corectarea tulburarilor fiziopatologice respiratorii. Prin gimnastica se urmareste:

• Asuplizarea coloanei vertebrale cervicale si decontracturarea muschilor adiacenti
• Corectarea lordozei cervicale cu tonifierea muschilor cefei
• Mobilizarea centurii scapulare si a umarului, cu tonifiere musculara
• Corectarea deviatiilor coloanei cervico-dorsale si coborarea umerilor ascentionati
• Corectarea cifozei (cocoasei) si tonifierea musculaturii interscapulare (dintre omoplati)
• Decontracturarea musculaturii spinale si tonizarea musculaturii abdominale
• Asuplizarea coloanei lombare, delordozare si decontracturarea musculaturii lombare
• Mobilizarea bazinui
• Invatarea tinutei corecte a corpului si corectarea contracturilor in flexie a soldurilor

Se urmareste refacerea posturii fiziologice de respiratie prin recastigarea unui bun aliniament, asuplizarea articulatiilor centurilor si trunchiului si obtinerea destinderii peretelui abdominal.

Exemple de exercitii corective:

1. Dupa ce am aplecat capul inainte si inapoi si l-am rotit de mai multe ori, ne intindem si punem un sul sub ceafa. Din aceasta pozitie ducem barbia la piept de mai multe ori.
2. Din culcat, cu genunchii flectati (indoiti) si talpile pe pat, se ridica bratele deasupra capului, alternativ, ca si cum am inota pe spate.
3. Din culcat, insipram adanc, apoi ducem genunchii la piept (ne putem ajuta cu mainile) in timp ce expiram lung.
4. Din sezut facem miscare de petalaj in aer ale picioarelor.
5. Din sezut, cu mainile pe umeri, inainte-inapoi si invers.
6. Din sezut, cu un baston in maini se rica bastonul de mai multe ori cu coatele intinse, iar apoi se va roti trunchiul de cateva ori cu bratele intinse in fata (bastonul ramane in maini).
7. Din ortostatism (in picioare), bratele in lateral, aducem de zece ori palmele la piept si le ducem inapoi.
8. Din ortostatism, cu bratele atarnand , se fac rotatii ale trunchiului ajutandu-ne de brate, iar apoi aceleasi rotatii cu trunchiul aplecat in fata si cu mainile sprijinite pe o masa.
9. Din ortostatism, cu picioarele usor indepartate, se executa usoare genoflexiuni cu balansarea bratelor inainte si inapoi. Talpile raman pe sol.
10. Din patrupedie, se duce inainte cate un brat , alternativ, in timpul expiratiei.
11. Din patrupedie, o mana se duce spre calcai, trunchiul se inclina de aceeasi parte, repetandu-se miscare de mai multe ori, alternativ, pe fiecare parte.
12. Din patrupedie, mers cu mana si piciorul opus, apoi mers cu mana si piciorul de aceeasi parte (mers de camila).
13. Din patrupedie, se lasa fesele pe calcaie, mainile fiind intinse in fata si cu palmele pe sol, iar capul intre brate, in timp ce se inspira profund, apoi se revine pe expir.
14. Din patrupedie, curbam colana in sus (cifozare), iar apoi in jos (lordozare).
15. Din pozitie patrupeda se avanseaza un genunchi catre mana opusa, care ramane in sprijin pe sol, apoi celalalt genunchi. Acest exercitiu se executa pe inspir.
16. Din ortostatism (din picioare) se sta la circa 30 cm de perete si se bombeaza (cifozeaza) coloana lombara pe inspir adanc, pana atingem peretele. Se revine la normal pe expir prelungit.

Aceste cateva exercitii sunt practic cele mai usoare, existand numeroase posibilitati de adaptare si de crestere a gradului de dificultate.

Este bine de stiut ca in Romania exista un microclimat de electie in tratamentul bolnavilor respiratori, mai ales celor cu astm bronsic. Acesta este microclimatul de salina. Beneficiile acestuia au fost descoperite la refugiatii din saline in timpul celor doua Razboaie Mondiale, prin disparitia crizelor astmatice.

Spre deosebire de aerul exterior, cel din salina se caracterizeaza prin constanta parametrilor fizici, chimici si microbiologici, care duc la valori reduse ale indicilor de stres. Puritatea aeromicroflorei si cantitatile mari de sodiu, calciu si magneziu contribuie la ameliorarea tabloului clinic al pacientului cu astm bronsic.

Kinetoterapia respiratorie realizata in salina va avea un efect mai mare in ceea ce priveste imbunatatirea statusului respirator si scaderea pana la disparitia crizelor de astm.

Este important sa tinem cont de contraindicatiile curei la salina (speleoterapiei): status astmaticus (astm bronsic cu obstructie bronsica severa, persistenta), TBC pulmonar, cord pulmonar cronic, insuficienta cardiaca, neoplazii(cancere), boli reumatice in puseu acut etc.

Kinetoterapia respiratorie realizeaza efecte terapeutice importante la pacientii astmatici, ocupand un loc de baza in asistenta acestei boli cronice si in cresterea capacitatii de munca, a performantelor fizice si psihice ale individului sau a starii de bine.