Noutati despre infertilitate: ESHRE 2017

Zilele trecute s-a desfasurat al 33-lea congres anual organizat de European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE 2017), entitatea care dicteaza politicile europene din domeniul reproducerii asistate. Participarea a fost impresionanta ca de obicei, peste 10700 de profesionisti din domeniul reproducerii asistate (116 tari diferite) au stabilit un nou record anul acesta. Mai jos sunt cateva noutati si re-confirmari stiintifice mentionate punctat. Pentru mai multe detalii vezi hashtagul #ESHRE2017 pe Twitter.

Doua remarci / motto-uri de mentionat:

• Hipocrate: Sunt, de fapt, doua lucruri: stiinta si opinie; prima naste cunoastere, iar cea din urma ignoranta.
• Nu puteam imbunatati ceea ce nu masuram. Asta referitor la lipsa auditului medical in Romania.

Sarcina incipienta / avort recurent

Deficitul de faza luteala cauzat de intreruperea/alterarea secretiei de progesteron are 2 faze dintre care prima este reversibila. Teoretic, daca este identificat precoce sau anticipat, acest deficit de progesteron ar putea fi corectat prin administrarea de preparate din progesteron. Repet, teoretic pentru ca practic orice forma de progesteron incercata pana acum nu a adus beneficii. Vezi mai multe detalii in articolul despre progesteron in sarcina incipienta.

Ulipristal acetat-ul (UPA, Esmya) este un medicament care castiga teren in tratarea fibroamelor uterine. Pe langa beneficiul pe care il aduce, Esmya altereaza semnificativ expresia receptorilor de progesteron la nivelul endometrului. Studiile viitoare vor investiga daca efectul e reversibil sau nu si care sunt implicatiile pentru sansa conceperii dupa un astfel de tratament avand in vedere ca multe femei urmeaza tratamentul in speranta conceperii in viitorul apropiat.

Endometrial Receptivity Array (ERA) este un test dezvoltat recent si are ca scop identificarea ferestrei de implantare pentru a dirija transferul de embrioni dupa fertilizare in vitro. Este disponibil deja in multe clinici, dar inca se asteapta dovezi clare care sa-i confirme utilitatea. Momentan exista un trial clinic randomizat in desfasurare, acesta reusind sa recruteze deja 500+ de participanti. Asteptam rezultatele.

Se stie ca vaginul contine peste 100 de specii de bacterii aflate in echilibru. Vaginoza bacteriana a fost asociata cu o sansa mai mica de a naste, spre deosebire de cazurile dominate de genul Lactobacillus. Tratamentul cu metronidazol ar trebui sa preceada orice transfer de embrioni daca exista indicatie.

Expunerea la doze crescute de estrogen altereaza fereastra de implantare. Asta e important pentru femeile cu indice de masa corporala peste normal (>25) pentru ca grasimea este o sursa importanta de estrogen. Un motiv in plus sa incerci sa slabesti daca doresti sa concepi.

Receptivitatea endometrului poate fi afectata de alimente care contin fitoestrogenul genisteina (soia, cafea, bere etc).

Endometrial scratch (zgarierea endometrului suna sintetic in romaneste) nu este justificat pe scara larga. Inca se cauta grupul de paciente in care efectul se poate dovedi clar. In UK se desfasoara un trial clinic randomizat multi-centric avand ca tinta recrutarea a 1044 de femei, rezultatele fiind preconizate in 2018/2019.

Reconfirmarea absentei dovezilor care sa confirme ca aspirina, heparina, steroizii sau imunoglobulinele sunt benefice pentru scaderea riscului de avort spontan. Cu alte cuvinte… sunt inutile.

50% din cazurile de sindrom Asherman si toate cauzurile de atrofie endometriala (sub 5 mm) sunt imposibil de tratat momentan. Un nou tratament prin care se injecteaza celule stem din maduva osoasa in circulatia uterina da speranta in cazul acestor patologii. Citeste publicatia originala in Human reproduction.

Denistatea celulelor natural killer uterine (uNK) variaza pe parcursul ciclului menstrual cu un trend ascendent spre sfarsitul fazei luteale. uNK individual nu pot prezice riscul de avort / sansa unei nasteri, dar combinate cu expresia P16 in celulele glandulare au potential crescut. Studii in desfasurare.

Imbunatatirea tratamentului de fertilizare in vitro

Nolasiban (aceeasi categorie farmaceutica cu Atosiban) nu creste sansa unei sarcini daca e administrat inainte de transferul de embrioni. Urmeaza sa public un review Cochrane care dovedeste beneficiul Atosiban, dar pana atunci poti vedea abstractul: Atosiban inainte de transferul de embrioni.

Fertilizarea esuata complet (0 embrioni obtinuti) poate avea loc si dupa ICSI cu o frecventa de 5% din pacate.

Rejuvenarea ovulelor prin transferul de mitocondrii nu este dovedita inca. Exista potential, dar si riscuri care nu justifica tratamentul pe scara larga.

Sansa de a naste dupa fertilizare in vitro cu ovule donate creste de la 30.4%, cand sunt 6 ovule disponibile, la 57.1%, cand sunt 14 ovule disponibile.

Sarcinile cu mama surogat nu sunt inferioare comparat cu fertilizarea in vitro si transferul de embrioni proaspeti sau decongelati (nastere prematura, restrictie de crestere intrauterina).

Maternitatea combinata in cuplurile de lesbiene (o partenera doneaza ovule, cealalta partenera poarta sarcina) este eficienta si sigura cu o rata de nasteri de peste 60%.

Fertilizarea in vitro cu ovule donate pentru femeile vindecate de cancer are rezultate similare independent de diagnosticul de cancer anterior. Sansa de a naste ~ 30%.

Melatonina nu aduce nici un beneficiu in tratamentul de fertilizare in vitro.

Progesteronul administrat subcutanat dupa fertilizare in vitro nu creste sansa unei sarcini, dar creste riscul de avort spontan comparat cu progesteronul administrat vaginal.

Exista unele dovezi pentru beneficiul tratamentului cu Tiroxina pentru femeile care au anticorpi anti TPO. Voi publica un review Cochrane in viitorul apropiat. Imunoterapia este detrimentala.

Suprimarea endometriozei cu agonisti de GnRH timp de 2 saptamani inainte de transferul de embrioni creste sansa unei sarcini.

Inseminarea intrauterina

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) nu recomanda inseminarea intrauterina bazat pe lipsa dovezilor care sa-i confirme eficienta in cazul cuplurilor cu infertilitate inexplicabila. In UK, cuplurile care sufera de infertilitate inexplicabila primesc finantare pentru fertilizare in vitro direct, fara sa treaca prin inseminare intrauterina.

Doua trialuri clinice noi au fost prezentate la congres anul asta, ambele in favoarea inseminarii intrauterine cu stimulare ovariana (Clomifen) in cazul cuplurilor cu infertilitate inexplicabila.

E posibil ca NICE sa-si schimbe recomandarile dupa publicarea acestor doua trialuri, asteptam sa vedem.

Un studiu care a evaluat satisfactia cuplurilor in legatura cu tratamentul pentru fertilitate a raportat 6 luni de toleranta pentru incercari cu inseminare intrauterina, dupa care cuplurile au dorit fertilizare in vitro.

Organizatia Mondiala a Sanatatii lucreaza la un ghid pentru inseminare intrauterina, iar din capitolul de siguranta mentionez:

• Ciclul de inseminare intrauterina trebuie anulat daca la momentul injectiei cu hCG sau cand creste LH sunt mai mult de 2 folicului peste 15 mm sau mai mult de 5 foliculi peste 10 mm.
• Cand se folosesc gonadotrofine pentru stimularea ovariana, doza nu trebuie sa fie mai mare de 75 IU pentru ca sansa unei sarcini este similara pentru doze mai mari, cu riscul aparitiei sarcinilor multiple.

Ovule, sperma, embrioni si laboratoare

Peste 50% dintre embrioni sunt mozaic aneuploizi, adica au un mix de celule cu numar anormal si normal de cromozomi. Asta are implicatii pentru PGS / PGD si rezultatele trebuie interpretate cu atentie.

Dupa studiul publicat in NEJM in 2015, aceeasi echipa raporteaza o rata a nasterilor de 30% dupa un total de 77 de transferuri de embrioni mozaic aneuploizi.

Spermatozoizii obtinuti prin extractie chirurgicala nu au defecte cromozomiale mai multe decat spermatozoizii obtinuti prin ejaculare (contrar raportarilor anterioare).

Organizatia Mondiala a Sanatatii lucreaza la un nou manual pentru examinarea si procesarea spermei.

Mecanismele de reparare a ADN-ului din sperma sunt afectate de inaintarea in varsta. Consecinta e scaderea sansei de a obtine o sarcina (nu doar ovarele imbatranesc).

Calitatea ovulelor creste odata cu numarul de ovule obtinute dupa stimulare ovariana, contrar perceptiei anterioare conform careia un numar mare de ovule recoltate se asociaza cu o calitate scazuta.

Evaluarea calitatii embrionilor bazat pe aspect inainte de transfer e subiectiva, iar inteligenta artificiala a fost folosita cu succes pentru prima data pentru a obtine rezultate mai bune decat embriologii.

Serviciile de reproducere asistata la nivel mondial

Exista peste 113 milioane de cazuri de infertilitate la nivel mondial.

Danemarca este tara cu cea mai mare frecventa a bebelusilor conceputi prin tratamente de reproducere asistata, 6.4% din toate nasterile. Este urmata de Belgia (4.6%), Australia si Noua Zeelanda (3.8%), Japonia (2.7%), UK (2.5%).

1 din 5 tari nu are legislatie sau ghiduri medicale pentru tratamentele de reproducere asistata.

China are peste 800.000 de cicluri de fertilizare in vitro anual, dar din pacate datele nu sunt publice.

S-au nascut peste 7 milioane de bebelusi dupa fertilizare in vitro din 1978 cand s-a nascut Louise Brown, prima nastere dupa reproducere asistata.

America de Nord are cea mai mare rata de succes dupa fertilizare in vitro cu o rata de nasteri cumulate / ciclu de 53.3%. Este urmata de Australia si Noua zeelanda cu 32.5%, America Latina 30.1%, Africa 26.7%, Europa 26.6%, Orientul Mijlociu 24.8%, Asia 19.5%. Important de mentionat ca raportarea a fost voluntara pentru fiecare tara, deci numerele nu sunt cele mai exacte.

In Europa, Spania are cele mai multe cicluri de fertilizare in vitro, peste 100.000 / an.

In Europa, Macedonia are cele mai bune rezultate dupa fertilizare in vitro cu o rata de sarcini de 53.1% / aspirare de ovocite. Cele mai slabe rezultate sunt in Croatia cu 18.7%. Romania e pe locul 4 cu 39%. Aceeasi mentiune, datele au fost raportate voluntar deci trebuie privite cu scepticism. UK nu a trimis datele la timp, deci nu e pe liste.

Complicatiile dupa fertilizare in vitro in Europa (2014): 2007 sindrom de hiperstimulare ovariana, 914 sangerari, 106 infectii, 3 decese materne, 364 reduceri fetale (dupa transfer de prea multi embrioni).

Ingrijorator procentul de transferuri de 3+ embrioni in Lituania (43%), Grecia (42.1%), Serbia (41.8%). In tarile reglementate strict se transfera 1 (rar 2 in cazuri alese) embrioni pentru a preveni sarcinile multiple cu potential negativ atat pentru mama cat si pentru bebelusi.

Glosarul international cu privire la infertilitate are acum 283 de termeni. Va fi publicat anul acesta.

Romania si Lituania sunt singurele tari din Europa in care nu exista finantare pentru reproducere asistata in cazul cuplurilor care sufera de infertilitate.

Fertilitate / infertilitate

Aplicatiile nu pot prezice ovulatia. Data ovulatiei si ciclurile sunt atat de variabile de la o persoana la alta incat nici un algoritm nu poate prezice cu acuratete.

Tratamentul pentru cancer, chemo- radio-terapie si chirurgie in general, scade sansa de a obtine o sarcina cu 40% pe parcursul vietii.

Tratamentele de reproducere asistata nu cresc riscul de divort.

Dezvoltarea sociala si legatura cu mama sunt similare pentru copiii nascuti dupa fertilizare in vitro in familii heterosexuale si cei nascuti de mame singure voluntar.

Daca doresti detalii referitor la ceva mentionat anterior (abstract, referinta, document etc), trimite-mi un email sau lasa un comentariu mai jos.