Porfiriile reprezinta un grup de boli mostenite sau dobandite in urma unor defecte ale enzimelor specifice din procesul de biosinteza a hemului (uroporfirinogen-decarboxilaza UROD). Aproximativ 80% sunt dobandite, iar 20% sunt forme familiale. In cazul de porfiria cutanata tardiva familiala, cu transmitere autosomal dominanta, cel mai des se asociaza cu o mutatie la nivelul genei UROD (in prezent sunt listate 121 de mutatii la nivelul genei UROD). Porfiriile sunt clasificate fie ca hepatice, fie ca eritropoiectice, in functie de locul initial unde are loc supraproductia si acumularea de precursor porfirinic sau porfirina.
Imagine: Biosinteza hemului
Manifestarile clinice majore ale porfiriilor hepatice sunt cele neurologice, incluzând dureri abdominale, neuropatii si tulburari mentale, iar pacientii cu porfirii eritropoietice prezinta in primul rand fotosensibilitate cutanata. Etiologia simptomatologiei neurologice din porfiriile hepatice este putin cunoscuta. Fotosensibilitatea cutanata se datoreaza stimularii excesului de porfirine din piele de catre ultraviolete, conducand la alterarea, lezarea si deformarea celulei.
Testele de laborator pot confirma sau exclude diagnosticul porfiriei. Acidul delta-aminolevulinic (ALA) si porfobilinogenul (PBG) urinar pot fi usor cuantificati prin metode chimice.
Porfiria cutanata tardiva este cea mai frecventa dintre porfirii si poate fi sporadica (tip I) sau familiala (tipurile II si III) si de asemenea se poate dezvolta dupa expunerea la hidrocarburi aromate halogenate cu hepatotoxicitate inalta.
URO decarboxilaza (UROD) hepatica este deficitara in toate tipurile de PCT. In PCT tip I, activitatea UROD este normala in eritrocite. In PCT tip II, transmisa dupa un model autosomal dominant, enzima este deficitara in eritrocite si alte tesuturi. In PCT tip III, deficienta enzimatica mostenita este limitata la ficat. Infectia HIV, tratamentul de lunga durata cu estrogeni (anticonceptionale orale), consumul de alcool cronic, hepatitele cronice (B, C, D), sunt factori care contribuie la aparitia PCT.
Fotosensibilitatea cutanata este trasatura clinica majora, pacientii ferindu-se de lumina solara, fiind numiti si oamenii vampir, datorita comportamentului evitant al sursei de lumina solara. Veziculele care apar in urma expunerii la UV sunt pline cu lichid, transformandu-se in bule, putand fi observate pe fata dorsala a mainilor, talpilor, pe antebrate si picioare, dar si pe fata. Pielea este foarte sensibila in aceste regiuni, iar cel mai mic traumatism poate determina formarea unor bule. Prin spargerea bulelor se favorizeaza suprainfectia acestora cu germeni, determinand o vindecare mai grea si de durata mai lunga. Vindecarea crustelor determina macule hiperpigmentate si cicatrici hipopigmentate atrofice , numite milia.
Imagini: se pot observa modificarile caracteristice descrise in text, cu aparitia de vezicule, bule, chiar zone hiperpigmentate.
Alte modificari ce se pot observa ar fi hipertricoza (cresterea firelor de par in zone in care nu sunt specifice) observata mai ales la nivel temporal si malar, dar si pe membrele superioare si cele inferioare si hiperpigmentatia (in special pe fata, asemanatoare melasmei), ingrosarea, lezarea pielii. Unii pacienti prezinta alopecie areata si onicoliza, si pot relata decolorarea urinii. S-a observant ca pacientii cu porfirie cutanata tardiva au risc de aparitie a carcinomului hepatocelular mai mare decat cel al populatiei generale, prin expunerea la toxice, sau leziunile hepatice induse de hepatitele cronice si etilismul cronic.
Diagnosticul diferential se face in principiu cu bulozele autoimune.
In urma analizelor, se constata ca porfirinele sunt crescute in ficat, plasma, urina si fecale. ALA urinara poate fi usor crescuta, dar PBG este normal.
Imagine: fluorescenta urinii la examinarea cu lampa wood
Tratament pentru porfiria cutanata tardiva
Se va evita expunerea la soare pana cand se poate induce remisiunea bolii. Trebuie stopat consumul de alcool, fier si estrogeni de sinteza, factori care contribuie la exacerbarea bolii. Un raspuns complet poate fi obtinut prin flebotomii repetate pentru a reduce fierul hepatic (se poate recolta o unitate de sange 450 ml la 1 sau 2 saptamani), cu controlul tabloului sangvin, pentru a nu induce o anemie.
O alta alternativa la tratament ar fi clorochina sau hidroxiclorochina, care se combina cu surplusul de porfirine si favorizeaza eliminarea acestora. Pentru pacientii la care nu se pot face flebotomii, se poate indica desferrioxamina, un chelator de fier. Ecografia hepatica este indicata pentru excluderea sau urmarirea aparitiei carcinomului hepatocelular.