Frecvent se prezinta pacienti in camera de garda (indeosebi noaptea) cu dureri in piept si teama ca ar putea fi un infarct cardiac. Despre simptomele infarctului miocardic acut a povestit intr-un articol anterior doamna Dr. Adriana Iosip prin urmare nu as dori sa le reiau, cu mentiunea ca exista cateva categorii de personane mai deosebite: femeile si varstnicii care pot prezenta o simptomatologie atipica precum greturi, varsaturi si dureri abdominale. Bolnavii cu diabet zaharat pot fi insa complet asimptomatici datorita afectarii neurosenzoriale cauzate de nivelul mare de glucoza din sange.
De la durerea in piept simtita de catre pacient si pana la diagnosticarea unui sindrom coronarian acut mai sunt cateva etape. In functie de modificarile pe electrocardiograma infarctele se clasifica in:
- STEMI – infarct cu supradenivelare de ST
- NSTEMI – infarct fara suradenivelare de ST
Aparitia unui infarct are doua cauze principale:
- Ruptura sau fisura unei placi de ateroscleroza
- Microemboli, spasme coronariene (Angina Prinzmetal), vasculite, abuz de droguri etc.
Diagnosticul de infarct miocardic acut
1. Electrocardiografie, anamneza si examenul obiectiv:
Cand un pacient ajunge in camera de garda cu simptome ce sugereaza o cauza cardiaca, in timp ce efectuez anamneza asistentele fac un EKG (care trebuie sa fie gata in maxim 10 minute de la prezentarea pacientului). Daca EKG nu arata modificari care sa indice un STEMI, mergem la pasul 2. Atentie! Mai exista si alte modificari precum: negativarea undei T, subdenivelarea de ST care sugereaza un infarct. De asemenea un EKG “ca in carte” nu exclude infarctul.
Examenul obiectiv ofera informatii despre starea in care se afla pacientul. Cu stetoscopul se poate afla daca exista sufluri noi cardiace care sa indice o afectare valvulara sau se asculta raluri pulmonare care poate sugera un edem pulmonar acut.
2. Troponina I ca test rapid si Troponina hs (high sensity Troponin)
Troponina este o enzima specifica celulelor inimiisi are nivel crescut in sange atunci cand exista afectarea acestor celule, adica atunci cand ele sunt distruse din diverse motive. Ea poate sa fie crescuta si in caz de embolie pulmonara, infectie a muschiului inimii etc. De aceea diagnosticul de infarct miocardic se pune in corelatie cu anamneza, EKG, ecocardiografie si nu doar pe valorea acestui indice de laborator.
O troponina crescuta in absenta modificarilor EKG pune diagnosticul de NSTEMI cu diagnosticele diferentiale aferente si duce la la internarea cu monitorizare a pacientului de preferat pe o sectie de terapie intensiva chiar si in cazul in care acesta este cu parametrii vitali stabili. O troponina initial negativa NU exclude un infarct. De aceea se efectueaza determinari seriate (inca doua).
3. Ecocardiografia
Toata lumea cunoaste aceasta metoda non-invaziva de diagnostic. Cu ajutorul ei putem determina daca exista afectari valvulare (de ex: insuficienta mitrala acuta), reducerea functiei de pompa cardiaca sub 50-55% si modificari in contractilitatea peretilor cardiaci (adica acestia nu se mai contracta uniform).
4. Valori de laborator:
Exista milioane de teste de laborator insa cateva intereseaza in mod deosebit in cazul unui pacient cu infarct miocardic acut: enzimele cardiace (Creatinkinaza, Mioglobina), ASAT, Lactatdehidrogenaza, functia renala, functia tiroidiana, eletrolitii (Natriu, Potasiu), Hemoglobina
5. Radiografie pulmonara si ASTRUP
Nu este o regula, insa in spitalul unde profesez inca se favorizeaza efecturea unei radiografii pulmonare. Aici se poate vedea daca inima ese dilatata, daca exista si o patologie pulmonara asociata. ASTRUP-ul este un test al carui rezultat se emite rapid in urma recoltarii de sange capilar de obicei din lobul urechii, arterial sau venos si arata saturatia, concentratia de oxigen si dioxid de carbon printer altele.
Tratamentul infarctului miocardic acut
Daca s-au efectuat toate investigatiile de mai sus deja se poate enunta un diagnostic. Cele 2 forme de infarct pe care le-am enuntat mai sus se trateaza la fel insa timpul de reactie este altul. In primul rand pacientilor li se administreaza aspirina si heparina intravenos. Pacientii cu dureri mari primesc si morfina intravenos. Daca tensiunea arteriala este crescuta atunci se da un antihipertensiv. Se amelioreaza greata, varsaturile. Frecventa cardiac trebuie sa fie in limitele normale de aceea multi dintre pacienti primesc un betablocant (metoprolol, bisoprolol) si nu in ultimul rand oxigen pe ochelarii nazali (ca. 6 L min). Orice pacient cu infarct miocardic acut este internat pe o sectie de terapie intensive unde este monitorizat atent.
Tratamentul invaziv al infarctului miocardic acut
Infarctul miocardic aduc se trateaza prin coronaroangiografie, o tehnica moderna. Se efectueaza in anestezie locala prin punctarea fie a arterei radiale (la incheietura mainii) sau a arterei femurale. Se introduce un fir (mai subtire ca firul de par) prin acea artera pana la nivelul coronarelor (arterele inimii). Se administreaza substanta de contrast si prin inregistrare radiologica se pun in evidenta vasele inimii. Exista o stenoza (o ingustare a vasului) atunci aceasta poate fi tratata pe loc in prin doua metode:
– Implantarea unui stent care ramane acolo pe viata
– Dilatarea vasului cu ajutorul unui balon, plus minus stentarea lui ulterioara
Despre coronaroangiografie, investigatie pe care o gasesc fascinanta, as vrea sa detaliez intr-un articol ulterior.
1. STEMI
In cazul acestui tip de infarct miocardic acut, coronaroangiografia trebuie sa aiba loc in primele 120 de minute de la primul contact cu pacientul. Daca pacientul ajunge intr-un spital fara posibilitatea efectuarii unei coronaroangiografii se poate face fibrinoliza cu medicamente.
2. NSTEMI
Pentru a stabili momentul in care se efectueaza coronaroangiografia se calculeaza un scor de risc. In functie de acesta pacientii ajung pe masa de operatie in primele 2 ore, in primele 24 sau in primele 72 de ore.
Tratamentul medicamentos al infarctului miocardic acut
In urma unui infarct cardiac pacientii primesc pe viata aspirina ca si anticoagulant. In cazul celor carora li s-au implantat stenturi, timp de 12 luni mai primesc o tableta care poate fi Clopidogrel, Ticagrelor sau Prasugrel, care impreuna cu aspirina previn blocajul stentului cu un cheag de sange.
Pe langa acestea pentru a creste prognosticul pacientilor post infarct miocardic se mai prescriu o serie de medicamente cum ar fi cele pentru scaderea colesterolului, un betablocant, inhibitor de angiotensina. Schema de medicamente post infarct se adapteaza in functie de istoricul si necesitatilor fiecarui pacient. In cele de mai sus sunt doar cateva informatii despre diagnosticul si tratamentului infarctului miocardic. Informatia este insa mult mai vasta si de individualizeaza in functie de fiecare pacient.
In tara in care profesez eu, post sindrom coronarian acut, pacientii cu STEMI si NSTEMI beneficiaza de posibilitatea unei recuperari medicale, daca nu mai este necesara efectuearea unei coronaroangiografii in mod electiv.
Preventia infarctului miocardic acut consta intr-un stil de viata sanatos, mentinerea colesterolului in limite normale, activitate fizica, evitarea fumatului si a alcoolului… exact ceea ce auzim in fiecare zi. Doresc sa subliniez importanta lor doar prin a spune ca in ultima vreme vin tot mai multi pacienti tineri cu infarct miocardic cu varste intre 35-45 de ani toti neglijeaza aceste cateva aspect esentiale.
Sa aveti grija de inima dumneavoastra!
Surse:
1. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V.
2. Kurzlehrbuch Innere Medizin – Thieme